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选自：中华妇产科杂志年4月第53卷第4期

作者：杨慧霞

随着“二孩”政策的全面调整，高龄及罹患内、外科疾患的孕妇比例明显增加，各种手术操作导致子宫受损、瘢痕子宫再次妊娠者的比例也不断增高，使得人力资源不足的产科医师面临着更大的挑战。另外，已有研究显示，曾患有妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）、子痫前期（pre-eclampsia，PE）及早产等产科并发症者，再次妊娠时，上述并发症的再发风险明显增加。所以，“二孩”时代如何在孕前或妊娠早期，及早识别高危因素，并采取相应措施加以预防，是当下应该重视的问题之一。

罹患内、外科疾病准备妊娠的患者，应加强孕前咨询，围绕疾病风险、妊娠时机及妊娠期药物安全性等多方面进行评估。本期刊登的“结构性心脏病孕妇年龄与妊娠结局的分析”一文显示，年龄为25～29岁的结构性心脏病孕妇心血管并发症的发生率最低，为妊娠及分娩的最适年龄；年龄20岁或≥35岁者发生心血管并发症的风险明显升高，此研究为结构性心脏病患者的妊娠时机选择提供了一定的参考。另外，随着“二孩”政策的调整，孕妇的平均年龄增加，患有糖尿病的再次妊娠者的比例增加，由于孕早期高血糖水平可明显增加胎儿畸形、流产的风险，因此，将糖尿病患者的血糖水平控制达标后再妊娠，可明显减少胎儿畸形、流产等并发症；而目前，我国大多数糖尿病患者是在血糖水平未得到控制的情况下妊娠，导致母儿并发症明显增加。因此，应重视通过加强孕前管理，做好计划妊娠，以进一步减少母儿并发症、改善妊娠结局。

“二孩”政策调整后，初次妊娠期间罹患PE、GDM及早产者，再次妊娠时上述并发症明显增加。所以，针对既往有PE、GDM及早产史的妇女，通过孕前咨询进行再发风险评估，同时建议采取相应干预措施加以预防。既往有GDM史妇女的孕前咨询应包括糖代谢状况的评价，以了解是否已经发展为糖尿病；即使孕前血糖水平正常者再妊娠后发生GDM的风险也将明显增加，建议孕前及妊娠早期通过健康的生活方式干预，维持孕前正常体质量及孕期体质量合理增加以降低GDM的复发。

多项研究认为，包括既往有PE史的高危人群，自孕早期的晚期开始，使用小剂量阿司匹林是PE的一级预防措施，且妊娠期使用小剂量阿司匹林是安全的；许多国家的指南均推荐使用。但小剂量阿司匹林的预防效能有限，这可能与PE发病存在个体异质性有关。因此，应呼吁对疾病的亚型进行重新分类和识别，使小剂量阿司匹林在真正能够获益的患者中进行使用，而非盲目地对所有相关病史的人群进行无差别地使用。年，发表在NewEnglandJournalofMedicine有关阿司匹林预防早产型PE的研究中，对高危人群的筛查中纳入了妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associatedplasmaproteinA，PAPP-A）和胎盘生长因子（placentalgrowthfactor，PlGF）等生物学指标，结果显示，阿司匹林组和安慰剂对照组孕妇的早发型PE发生率分别为1.6%和4.3%（OR=0.38，95%CI为0.20～0.74）[1]。

本期刊出的“低分子肝素预防子痫前期的循证医学证据”一文表明，目前已有足够证据支持预防剂量的低分子肝素在妊娠期用药的安全性；但不同研究对低分子肝素是否能够预防高危妇女发生PE的观点存在争议。因此，有关低分子肝素对PE的预防，可能需要对其机制进行深入探讨，发现可能的生物学指标，并在特定亚型人群中开展临床研究。

早产仍是导致围产儿死亡的主要原因之一，既往有早产史是再次妊娠发生早产的主要高危因素之一。对于既往有早产史、再次妊娠的孕妇，应采取积极措施，如预防性应用孕激素类药物，可预防再次早产的发生风险[2]。另外，既往存在自发性早产史者，妊娠期应定期行阴道超声监测子宫颈长度的变化，联合胎儿纤连蛋白的检测，可以预测早产风险，以利于早产的预防。同时，磷酸化胰岛素样生长因子蛋白1，这项检测价值的局限在于仅具有较好的阴性预测值，而阳性预测的能力非常有限。对于既往有早产史的孕妇，一旦发现其子宫颈管长度＜1.5cm的孕妇，早产风险明显增加，建议及时采取子宫颈环扎术等预防再次发生早产。

随着“二孩”政策的调整，瘢痕子宫妊娠者的比例逐渐升高，剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠、凶险性前置胎盘伴胎盘植入及子宫破裂的发生率呈现明显上升。凶险性前置胎盘伴穿透性胎盘植入者剖宫产手术难度大，极易导致术中难以控制的严重出血，引起失血性休克、DIC，严重者甚至可导致孕产妇死亡。针对这一棘手的临床问题，近年来我国产科同道不断摸索探讨新的手术方法以改进凶险性前置胎盘伴穿透性胎盘植入的手术方案，以减少手术中出血、提高子宫保留率，临床上已取得较好的效果。真所谓“道高一尺，魔高一丈；愈进愈阻，永无止息”。年，笔者针对凶险性前置胎盘伴胎盘植入，实施了剖宫产手术中止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术[3]，该方法尤其适合于无条件实施术前腹主动脉（或髂内动脉）预置球囊或者手术前无法使用动脉栓塞等介入技术的医疗机构。年10期，本刊发表了“子宫下段多方位螺旋式缝合成形术在凶险性前置胎盘手术中的应用”[4]，此方法也在临床上取得了良好的治疗效果。通过临床上综合性手术处理方法的不断改进，穿透性胎盘植入的手术处理方法不断进步，不仅减少了手术中出血，而且子宫的保留率得到了明显提高。

本期发表了“子宫下段防波堤样缝合术在前置胎盘手术中的应用”，该研究发现，采用子宫后壁出血嵴防波堤状缝合和（或）前壁编织状缝合可快速、有效关闭胎盘剥离面的广泛渗血部位，强化薄弱的子宫下段，可显著减少产后出血，产后出血的发生率仅占38.3%，改善了孕产妇预后，方法简便有效，便于推广，但该操作为主要针对子宫后壁出血的1种止血方法，手术中还应结合个体情形，配合其他止血方法，如子宫动脉结扎、子宫下段前壁编织样缝合及宫腔球囊压迫等以达到减少出血的目的。尽管临床上通过综合性手术处理方法的不断改进，凶险性前置胎盘伴胎盘植入的手术处理水平得到不断提高，基于该类手术难度较大，需要多学科配合，建议基层医疗机构应加强对既往有剖宫产史孕妇的超声检查，提高胎盘植入者的产前诊出率，同时联合孕妇的高危因素及超声评分，评估胎盘植入的严重程度并及时将孕妇转诊到有救治能力的医疗机构，以保障高危孕产妇的安全、进一步降低孕产妇死亡率

参考文献：略

本文编辑：江琪琪