基于数据挖掘分析李永成教授治疗功能性便秘的用药规律

刘建锋祁向争高望赵岩天津中医药大学天津中医院消化科

功能性便秘(functionalconstipation,FC)是一种常见的功能性胃肠病。临床表现主要是排便困难和大便次数减少,有些患者伴有排便不完全的感觉。其发病机制尚未完全明确,认为其发生主要与遗传、肠道动力、菌群失调、内脏敏感性、社会心理、脑肠轴等有关。现代西医对FC的治疗通常是对症用药,常规用药有各种类型的泻剂、软化剂、补充纤维剂,以及利那洛肽和鲁比前列酮,新药有促分泌素和促动力药等。这些药物虽可短暂缓解患者的不适症状,但不良反应较大,改变了肠道正常功能,且需长期服药,复发率高。近年来,随着人们生活压力的不断加大、饮食结构和环境的变化,其发病率逐年上升,且有年轻化趋势。据不完全统计,我国患病率在10%～15%,约有50%的人曾受到便秘的困扰。研究发现,城市中女性FC的患病率为15.%,农村为10.4%,城市要高于农村。李永成,主任医师,博士生导师;第三、五和六批全国名老中医专家学术经验传承指导老师。李老在治疗FC上用药独特,不仅疗效显著且远期疗效较好,多数患者可恢复自主排便,提高了生活质量,值得临床推广。

近年来,随着中医传承辅助系统的成功开发,中医药数据挖掘变得更加方便和易于操作。该系统通过友好的平台,运用各种功能模块实现了医案保存、信息检索、用药规律分析,极大方便了人们的传承与学习。因为中医药数据自身症状描述的不确定性、证候多态性、证候与症状之间的非线性、数据的多维性和挖掘的复杂性等特征,往往需要结合多种数据挖掘方法组合应用来发挥各自的技术优势,从而解决复杂的临床问题。

1资料与方法

1.1资料来源

提取“古今医案云平台V..1”中录入的李永成教授于年9月-年1月期间在天津中医院消化科普通门诊、国医堂运用中药汤剂内服法治疗FC的有效验案。

1.纳入标准

西医明确诊断为“FC”,其诊断标准参考罗马Ⅳ[1];患者一般情况(姓名、性别、年龄、就诊时间、诊次),中医诊断、证型、中药组成完整的医案。

1.3排除标准

患者重要一般情况缺失(姓名、性别、年龄);其他器质性疾病引起的便秘(大肠癌、肠梗阻、炎症性肠病等);合并其他治疗手段(除中药汤剂外,有针灸、拔罐、耳针等治疗方法参与);中药处方“以方测证”、“以方测病”有明显错误者。

1.4数据标准化

进入“古今医案云平台”中的“医案统计分析”模块,利用医案标准化功能将上述数据库中的中药数据进行标准化,如:大腹毛——大腹皮,元胡——延胡索,炒枳壳——麸炒枳壳,乌贼骨——海螵蛸等,建立起李永成治疗FC的医案数据库。

1.5软件工具

分析软件使用由中国中医科学院下属中医药信息研究所提供的“古今医案云平台V..1”。该平台目前主要用于名老中医经验的传承与挖掘,通过十多年中医医案研究和数据积累,集中了关联分析、复杂网络分析等先进的数据分析方法,初步形成了集数据的采集-管理-分析-利用功能为一体的完整展示[11,1]。

1.6分析挖掘

选择古今医案云平台“分析挖掘”模块,对医案数据库中的中药数据进行分析,包括中药基本属性分析、药物频次分析、关联规则分析、聚类分析和复杂网络分析等,实现了对中医药治疗FC组方用药规律的研究。

结果

.1基础信息

本研究共纳入例便秘患者,年龄4～97岁,50岁以上占59.5%;男49例(44.1%),女6例(55.9%),男∶女=49∶6,女性多于男性。

.中药属性

药物性味归经结果显示:四气以温、平为主;五味以辛、苦、甘为主;归经主要以脾、胃为主,肺经次之。见雷达图1、图和图3。

.3用药频次

该研究共纳入例便秘医案,涉及中药15味。按照从高到低降序排列,选择频次≥40次的药物。见表1。

.4关联分析对条处方进行药物关联分析:“置信度”是指当A出现时,有多大概率出现B;“支持度”表示A与B同时出现的可能性。设置置信度0.77,支持度0.6,得到关联规则18条。见表。.5聚类分析运用平台中“多维分析”-“聚类分析”功能,采用最长距离法,选择欧式距离类型,选择使用排名前15味的核心药物进行聚类。结合中医理论和李永成教授临床用药实践,经过分析后认为聚成3类较为合理。聚一类:茯苓、陈皮、炒白术、姜厚朴、麸炒枳壳、六神曲;聚二类:木香、焦槟榔、清半夏、大腹皮、醋青皮;聚三类:酒苁蓉、泽泻、火麻仁、熟大黄。见图4。.6复杂网络分析选择古今医案云平台“医案数据分析”模块,点击“多维分析”功能,设置“边权重”为,得出的核心药物组合为:清半夏、醋青皮、陈皮、麸炒枳壳、姜厚朴、大腹皮、木香、焦槟榔、茯苓、炒白术。见图5。3讨论FC是指由非器质性原因引起的一种常见功能性胃肠病。临床表现主要为排便困难和大便次数减少,有些患者伴有排便不完全的感觉。虽然是一种功能性病变,但因发病率高,易反复,还可引起心脑血管及其他系统疾病,严重影响了人们的生活质量。近年来,对于FC病因、发病机制的研究做了许多工作,虽取得了一定进展,但尚未完全明了。主要包括脑肠轴、胃肠激素、肠神经、间质细胞、神经递质、结肠动力、肛门直肠功能等。目前,现代医学对FC的治疗仍是对症用药,未能从本质上改善,且呈现出模式化、不良反应大、易复发的特点。中医学古籍中对于便秘有着不同名称的叙述,其中“后不利”“大便难”“脾约”和“秘结”等皆属于该病的范畴。中医认为饮食入胃,脾胃运化水谷精微,所剩糟粕则由大肠传导而出,成为大便。正如《儒门事亲》:“胃为水谷之海...,日受其新,以易其陈,一日一便乃常度也”。《内经》:“大肠者,传导之官,变化出焉”。如果肠胃受累,或因燥热内结,或肝郁气滞,或阴寒凝结,气虚而传导不足,以及血虚肠道失于濡润等,都可导致大肠传导失常,形成不同性质的便秘。或为“热秘”、或为“冷秘”、或为“气秘”、或为“虚秘”。历代医家对便秘病因病机的论述较多。其病因不外乎涉及饮食不节、情志失调、感受外邪、寒热错杂、体虚劳倦等因素。饮食不节(洁),脾胃受损;情志不调,肝气郁滞,克伐脾土;先天不足,正气虚弱;感受外邪,湿热内蕴;寒热错杂,毒瘀互结等。以上各种因素导致饮食水谷运化失常,故而发病。现代医家多从病因病机的角度对便秘进行分型,中华中医药学会脾胃病分会按照虚实、阴阳、气血把便秘分成气滞、气虚、实热、津(血)少、阳虚5个证型。无论寒、热、气、虚,均可导致气机阻滞,升降失常。脾胃运化健康,大肠传导正常,大便自然通畅,故基本病机为大肠传导失常,与五脏六腑密切相关,核心是脾胃气机、升降失常。中药基本属性和药物功效类别结果显示,药性以温、平类常见,药味以辛、苦、甘为多。用药以理气健脾为主,同时润肠通便、消食导滞、行气止痛,虚实兼顾,标本同治。李老认为,FC虚实夹杂,实证以胃肠气滞为主,或兼肝郁,气机不通导致便秘,治法以通导胃肠及全身气机为主;虚证以脾胃虚弱为主,无力推动,且脾虚生湿,湿邪更易阻滞气机,故治法以健脾化湿为主。无论虚实,气机阻滞,升降失常为其病机关键,故理气为第一要义。同时针对患者排便困难、胃脘胀痛、纳呆等临床不适症状,辅以润肠通便、消食导滞、行气止痛治标,标本同治。从药物频次来看,临床治疗本病高频药物中,以理气燥湿药为主。姜厚朴、麸炒枳壳、大腹皮理气除满;半夏、干姜、陈皮燥湿化痰;木香、焦槟榔通导肠腑气机;茯苓、炒白术健脾益气。酒苁蓉、熟大黄、火麻仁润肠通便;六神曲、焦麦芽、鸡内金消食导滞;醋青皮、佛手、延胡索行气止痛。药物频次的研究反映了李老对于“六腑以降为顺,以通为用”理论的运用。《素问·五脏别论》所云“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。”六腑包括胆、胃、大小肠、膀胱和三焦。六腑,形态中空,功能以受纳腐熟水谷,传化饮食和水液,排泄糟粕为主。因此,正常情况下每个个体的六腑都必须保持“泻而不藏”,及时下传,保持排空,才有利于饮食物的消化吸收,糟粕的按时排泄及水液的正常运行。这其中任何一个环节出现问题,都会影响到饮食水谷的受纳、腐熟、消化、吸收和排泄的正常运行。所以,六腑必须“以通为顺”,机体才能正常运转;反之,六腑通降功能失常,胃肠气机不通,导致便秘的发生。所以“六腑以通为用”在临床便秘的治疗上具有重要指导意义。从中药的归经分析结果可见,李老在治疗FC的用药归脾胃经者最多,其次为归肺经药物,五脏六腑基本均有涉及。李老认为该病的病机主要是气机升降失常。故治疗上以归脾经和胃经为主,辅以调制肺经。《素问·刺禁论篇》曰:“肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市”。五脏气机的升降出入,肝气是由左而升,肺气是由右而降。心为阳脏,气布于表;肾为阴脏,气治于里。这些升降出入运动,均有赖于脾胃的转枢作用。脾胃居于中焦,协调和运转各脏之间的气机,为一身气机之枢纽。“肺与大肠相表里”,肺在五脏中居上位,称为华盖。主人体一身之气机,肺主宣发和肃降,胃气以降为主,肺气肃降以助胃气,肺失宣降亦会导致胃气失和。从药物组合及关联分析来看,主要以理气药组合最为常见,按照同现频次由高到低前4名分别为“陈皮-姜厚朴”、“麸炒枳壳、姜厚朴”、“陈皮-茯苓”、“茯苓、姜厚朴”。由此可见,李老在治疗FC时以通导胃肠气机为关键。从聚类分析来看,可归为3类。聚一类:茯苓、陈皮、炒白术、姜厚朴、麸炒枳壳、六神曲,即由四君子汤、小承气汤加减化裁而来,以健脾助运、消食导滞为主,用于治疗FC属脾虚有积型;聚二类:木香、焦槟榔、清半夏、大腹皮、醋青皮,即由木香槟榔丸为基础方加减,以行气导滞为主,用于治疗FC属胃肠气滞型;聚三类:泽泻、酒苁蓉、火麻仁、熟大黄,润肠通便,兼降肠腑气机,可以短期有效缓解患者的临床不适症状。李老认为该病主要病机为气机阻滞,升降失常。在治疗中以理气健脾、通导胃肠气机为主,同时辅以润肠通便、消食导滞、行气止痛,坚持标本同治。从复杂网络分析来看,核心处方为清半夏、醋青皮、陈皮、麸炒枳壳、姜厚朴、大腹皮、木香、焦槟榔、茯苓、炒白术。可以发现李老治疗FC“重气机、解肝气、扶脾气”的用药特点。即以四君子、二陈汤、小承气汤和木香槟榔丸为基础加减化裁而来,进一步印证了李老对于该病病机“气机阻滞,升降失常”的认识。此外,李老临证根据患者不同兼证灵活化裁。若伴胁肋部胀痛,加香附、佛手、郁金等;若伴反酸,嘈杂,加浙贝、海螵蛸、煅瓦楞等;若胃脘部针刺样痛,伴舌下络脉瘀阻,加川芎、当归等;若伴腰膝酸痛,加杜仲、牛膝等。”多项研究表明,不良生活习惯、精神心理因素、滥用泻药等与FC的发生有者密切联系。故李老认为在治疗FC的同时,饮食及情志的调护也必不可少。只有这样,才能取得良好疗效。中医对便秘的治疗,不仅可以缓解患者临床不适症状,而且可以改善患者因长期便秘而引起的失眠和焦虑状态,提高了患者的幸福指数。通过“平衡阴阳”,调节人体机能状态,恢复肠道正常功能。近年来得到了越来越多临床医家的重视,同时也受到了越来越多患者的信赖和选择。本文借助“古今医案云平台”分析李永成教授治疗FC的用药规律,以期对临床治疗本病有所指导。本研究亦存在不完善和需要改进的地方,如未能对医案中主症、次症、舌、脉等数据信息进行分析,未能实现“四诊合参”;未能体现二诊、三诊、多次就诊患者临床根据病情变化灵活加减用药的过程,未能实现“辨证论治”;且样本量少,结论尚需进一步验证。值得一提的是,融合了多学科的网络药理学在国内外的兴起,为中医药的发展提供了新的路径。参考文献：刘建锋,祁向争,高望,赵岩.基于数据挖掘分析李永成教授治疗功能性便秘的用药规律[J].中国中西医结合消化杂志,01,9(03):09-13.

推荐阅读：

1.古今医案云平台应用系列（三十六）——基于份病历的小儿脑瘫针刺选穴规律研究

.太全了，五十九种病症穴位按摩（收藏篇）

3.胡希恕——妊娠、产后、月经不调治验

4.中医文本抽取模型——快来get这一个

5.BERT模型+中医病历文本的提取与自动分类

古今医案云平台

提供40余万古今医案检索服务

支持手工、语音、OCR、批量医案结构化录入

设计九大分析模块，贴近临床实际需求

支持平台海量医案与个人医案协同分析

云医案APP

云医案V1..4新增健康医历、快速采集的功能。对写医案、说医案和扫医案的字段输入进行整体优化以及局部功能变更，医案管理、医案同步、个人中心做了相应调整。

仅支持安卓手机，扫描下方