小针刀治疗耻骨直肠肌痉挛性便秘的临床疗效观察

徐慧岩1，韩宝1，曹科1，张燕生2，李国栋2，李倩蕾2，刘芳2，张东2，周振东2，曲建辉2，贾小强3

（1医院中医肛肠科，北京；2北医院，北京；3中医院，北京）

摘要：目的：观察小针刀治疗耻骨直肠肌痉挛性便秘的临床疗效。方法：选择年10月至年10月就诊于医院中医肛肠科和北医院的耻骨直肠肌痉挛性便秘患者共75例，按随机数字表法分为对照组38例、治疗组37例，对照组采用挂线法，治疗组采用小针刀切开缝合法。观察两组临床疗效，术前及术后1、3、6、12个月进行Wexner评分，术后1、3、6、12个月随访复发率。结果：治疗后两组临床疗效差异无统计学意义。术后6、12个月Wexner评分两组比较差异有统计学意义（P0.01），术后6、12个月复发率治疗组低于对照组（P0.01）。结论：小针刀治疗耻骨直肠痉挛性便秘，临床效果显著，为临床治疗耻骨直肠痉挛性便秘，提供了新思路和方法。关键词：小针刀；耻骨直肠肌痉挛；出口梗阻型便秘；临床疗效；微创；远期疗效基金资助：北京中医药科技发展资金项目（No.JJ-06）病率显著增加，北方高于南方。而在北美、欧洲及大洋洲等国家便秘的患病率为15.0%~17.1%[2-3]。在引起便秘原因中耻骨直肠肌综合征（puborectalmusclesyndrome，PRS）为耻骨直肠肌便秘是临床常见的疾病，由于其病因复杂，在我国有关便秘的流行病调查尚无统一结果。于普林等[1]通过对北京、上海、广州等地调查发现便秘的患病率为11.5%，且随着年龄增大患痉挛肥厚导致肛管狭窄而引起排便困难[4]，本课题组采用小针刀治疗耻骨直肠肌痉挛性便秘，经多年临床应用疗效满意。采用小针刀治疗耻骨直肠肌痉挛性便秘能有效解决患者排便困难症状，能明显降低术后肛管压力，增大肛直角度，在减少术后并发症、提高远期疗效、降低复发率方面确有明显的效果。资料与方法1.一般资料　本研究自年10月至年10月于医院中医肛肠科和北医院采集符合纳入标准的耻骨直肠肌痉挛性便秘患者共75例，按随机数字表法分为对照组38例与治疗组37例。其中对照组男性18例，女性20例，平均年龄（42.9±15.2）岁，平均病程（10.9±8.3）年。治疗组男性17例，女性20例，平均年龄（40.7±13.6）岁，平均病程（10.7±7.9）年。2.诊断标准　符合《功能性便秘的罗马Ⅲ标准》中便秘诊治标准[5]的耻骨直肠肌痉挛性便秘诊断标准。参照《中医病证诊断疗效标准》[6]，症状与体征：程度不同之排便困难，有会阴胀满感及便意感，排便时间延长，软便亦不易排出，甚至肛门疼痛，常用大量泻药或灌肠。指诊肛管紧缩，长度变长，后侧直肠环可有锐利边缘，可有触痛。排粪造影示：不能迅速排空mL钡剂，排便前及中，肛直角未增大。肛管压力测定：压力增高。3.纳入标准　①符合上述诊断标准并于北医院和医院中医肛肠科住院，有手术指征接受手术治疗的耻骨直肠肌痉挛性便秘患者。②年龄在18~70岁的患者；③心肝肾功能及凝血机制等无明显异常，且可以耐受手术治疗者；④能遵循医嘱坚持治疗并能定期复诊随访者；⑤同意并签署知情同意书者。4.排除标准　①慢传输型便秘患者；②急性嵌顿混合痔、肠结核、克隆恩病、溃疡性结直肠炎、肛瘘、肛周脓肿及急性炎症尚未控制患者；③恶性肿瘤、直肠占位性病变性质不明患者；④合并传染性疾病患者；⑤全层直肠脱垂患者；⑥严重心肝肾疾病、精神疾病、言语表达异常无法独立完成医患沟通患者；⑦孕妇及哺乳期妇女；⑧年龄18岁或70岁的患者。5.剔除标准　①入组后对象不符合纳入标准者；②入组后对象未按本研究方案治疗的患者。6.脱落标准　①随访过程中失访患者；②主动要求撤出临床观察者。7.治疗方法7.1治疗组　采用小针刀切开相缝合法。小针刀规格：1.2mm×mm。患者取侧卧位，骶管阻滞麻醉，常规消毒铺巾，于肛门后正中切开皮肤、皮下组织、外括约肌皮下部及部分内括约肌，小针刀经内、外括约肌间隙进入耻骨直肠肌前缘，以左手示指进入肛管直肠内导引触摸耻骨直肠肌，切断肥厚痉挛的耻骨直肠肌3/4，探查肛管直肠角增大呈钝角，肛管压力明显减轻，用2-0可吸收缝线缝合切断括约肌切口，切口远端皮肤敞开。缝合第1针从齿线处黏膜进针，深达切开的耻骨直肠肌，内括约肌的底部，缝合后不留死腔，缝合后使肛门直肠角度变大，肛管变短。7.2对照组　采用挂线法。侧卧位，麻醉消毒同治疗组，取后正中切口长4cm，上达肛管齿线处，分别用外科剪切断外括约肌皮下部及内括约肌下端。左手示指伸入直肠，指腹对准肛直环上，右手持弯血管钳于切口上端深部直肠后壁钝性游离，并配合直肠内手指引导，分离耻骨直肠肌，于肌束顶端进入弯血管钳，于齿线黏膜下穿出，拖入橡皮筋，拉紧结扎皮筋，宽紧适度，利于耻骨直肠肌和内括约肌离断。治疗组和对照组患者均术前给予半流饮食，术前常规备皮，术前晚和术日晨给予0.9%氯化钠溶液0mL灌肠。治疗组和对照组患者术后当天均以卧床休息为主，尽量控制24h不排便，鼓励患者多食粗纤维食品，保持大便通畅。静脉滴注抗生素（二代头孢联合奥硝唑注射液）预防感染3~5d，每日排便后中药祛毒汤（生大黄20g，黄柏15g，苦参20g，五倍子20g，生黄芩20g，花椒20g，儿茶10g，防风10g，秦艽10g）坐浴，常规清洁换药。7.观察项目　①疗效标准：参照《中医病证诊断疗效标准》[6]。治愈：临床症状体征消失，排粪造影检查无异常；好转：症状体征明显好转，排粪造影检查有好转；无效：症状体征、排粪造影无变化。总有效率（%）=（治愈例数+好转例数）/总例数×%。②Wexner评分[7]。③术后远期疗效随访。8.疗效评价　疗效评价：两组术后有效率比较。术后Wexner评分评价：两组术后Wexner评分分值比较。于术后1、3、6、12个月随访观察复发率：两组术后随访复发率的比较。9.统计学方法　所有资料应用SPSS17.0统计软件处理。定性资料采用百分率、构成比等进行描述，组间比较采用卡方检验；定量资料采用x-±s进行描述，组间比较采用成组t检验。以P0.05为差异具有统计学意义。结果1.两组疗效比较　见表1。治疗组治愈34例，好转3例，无效0例，总有效率为%；对照组治愈33例，好转5例，无效0例，总有效率为%。两组总有效率比较，差异无统计学意义。2.两组术后Wexner评分比较　见表2。术前与术后1、3个月两组Wexner评分差异无统计学意义。术后6、12个月两组Wexner评分比较，治疗组显著低于对照组（P0.01）。3.两组术后复发情况比较　见表3。治疗组和对照组术后定期随访，术后1个月治疗组和对照组术后恢复良好，均无复发病例。术后3个月随访，对照组出现复发症状，与治疗组比较差异无统计学意义，术后6、12个月随访，治疗组和对照组均出现复发症状，两组比较，差异具有统计学意义（P0.01）。讨论目前认为引起PRS的病因不明，是盆底失弛缓综合征（unrelaxedpelvicfloorsyndrome，UPS）的一种，表现为静息时盆底肌呈持续收缩状态，排便时盆底肌不仅不放松，反而收缩[8]。相当于中医的“阴结”“阳结”“便秘”等范畴。王李华等[9]研究发现，PRS引起的便秘占便秘8.22%。对PRS的治疗尚无统一标准，手术治疗是在经过严格保守治疗无效后才采取的。由WassermanIF[10]首次提出了耻骨直肠肌松解术。手术的目的是清除“路障”，使其恢复排便的生理功能[11]。小针刀是传统中医手术的一种微型器械，它将针刺疗法的针与手术疗法的刀合为一体，具有针刺与刀切的双重功能，对组织的损伤小[12]。小针刀钩切痉挛肥厚耻骨直肠肌简便易行，有效松解了肛管狭窄，纠正了耻骨直肠肌痉挛增生所致的肛直角变大，增大了排便时的角度，扩大了肛管入口口径，从而消除和减轻了梗阻症状，且有效避免了大切口开放式创面，减少了术后并发症、后遗症的发生，符合当前微创外科的发展趋势。笔者参阅既往相关文献，尚未见到有关小针刀治疗耻骨直肠肌痉挛性便秘的随机对照研究报道，偶见小针刀治疗耻骨直肠肌痉挛性便秘的文章报告，且病例数较少，仅限于近期疗效的评价，无远期疗效随访及随机对照研究。本研究在前期研究的基础上，采用前瞻性、随机、对照试验设计，发现术后Wexner评分评价分值比较及随访复发率评价，术后6、12个月两组比较差异有统计学意义（P0.01），治疗组远期疗效优于对照组，可见小针刀治疗耻骨直肠肌痉挛性便秘的临床疗效确切，远期疗效高。揭示验证了小针刀治疗耻骨直肠肌痉挛性便秘新方法安全有效，在治疗耻骨直肠肌痉挛性便秘的治疗上探索出了一种安全性高、远期疗效好的新微创方法，可以在同行业中推广应用，解决诸多耻骨直肠肌痉挛性便秘患者的痛苦。

参考文献

[1]于普林,李增金,郑宏,等.老年人便秘流行病学特点的初步分析.中华老年医学杂志,4,20(2):-

[2]AmericanCollegeofGastroenterologyChronicConstipationTaskForce.Anevidence-basedapproachtothemanagementofchronicconstipationinNorthAmerica.AmJGastroenterol,5,(Suppl1):S1-S4

[3]PeppasG,AlexiouVG,MourtzoukouE,etal.EpidemiologyofconstipationinEuropeandOceania:Asystematicreview.BMCGastroenterol,8,8(5):1-7

[4]韩宝,张燕生.中国肛肠病诊疗学.北京:人民军医出版社,:-

[5]张丹,夏志伟.功能性便秘的罗马Ⅲ标准.中国医刊,8,43(12):63-64

[6]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,:78

[7]RyuYasuhiko,AkagiYoshito,YagiMinoru,etal.Fecoflowmetricanalysisofanorectalmotorfunctioninpostoperativeanalpreservingsurgerypatientswithlowrectalcancer